各種診断書・証明書等の申込手順

受付およびお渡し場所

文書受付4窓口
※受付時は診察券をご提示ください。
※申請者が本人以外の場合は患者さんを証明するもの（診察券、保険証、同意書等）が必要となります。

書類出来上がり後の対応

• 書類の出来上がりまでに休日を除き２週間ほどお時間をいただいております（医師の都合や、書類の内容により完成が遅れる場合があります）。
• 年金診断書や特定疾患受給用診断書など提出期限がある書類の場合は、お早めに申し込みください。
• お電話で出来上がりの確認を文書受付までしていただいてから来院いただきますようお願いします。

【書類受取時に必要なもの】

〇書類申込書の控え

〇保険証（傷病手当金交付申請書など、保険適用される書類を申込まれた方）

郵送をご希望される場合

• 送料は患者さんのご負担となります。書類申込時に切手をご用意ください。

各種書類発行料

種類	料金（税込）
保険会社関係診断書	5,500円
病院様式診断書	2,200円
医療補助金請求書	550円
出産手当金請求書	2,200円
年金診断書	4,400円
治療費支払証明書	2,200円
後遺障害診断書	5,500円
自賠責診断書・明細書	各3,300円
ストーマ・おむつ証明書	1,100円
障害者手帳交付診断書	4,400円
特定疾患受給者用診断書	3,300円
自立支援医療用診断書	2,200円
手術・放射線照射診療報酬点数確認書	1,100円
特定疾患償還証明書	220円
各種症状照会・回答書	5,500円
各種症状照会・回答書（複雑なもの）	7,700円
傷病手当金交付申請書	【保険適用】（100 点） 100～300 円 ※保険の負担割合に準じます。
労災関係書類	保険適用

• 保険会社関係診断書は指定の様式が必要になります。
• 病院様式診断書については、記載が必要な内容（病名・療養期間など）を窓口にて申し出ください。
• 傷病手当金交付申請書、労災関係書類は証明期間を確認のうえご持参ください。
• お支払いは書類受取時となります。
• 上記に記載のない書類は記載内容などから上記のいずれかに準じて発行料を算定します。

お問い合わせ

海南病院　文書受付（TEL：0567-65-2511）
平日8：30～16：30
第1・3土曜日　8：30～12：00