地域医療連携

地域連携とは

患者さん中心に地域の医療機関どうしが情報交換を行い、疾患別の標準的な診療計画に従って、急性期~回復期~維持期まで患者さんに切れ目ない最善の連携医療を提供する地域完結型医療を目指した仕組みです。患者さんと医療機関、医療機関どうしの情報交換には「地域連携クリニカルパス」を使います。

地域完結型医療とは

5大がん地域連携パス(胃がん・大腸がん・肺がん・肝がん・乳がん)

急性期病院で初期治療が終了した後、精密検査を行う期間は1年~5年で、その後異常がない限り、かかりつけ医(連携医)での診療になります。
退院後すぐ、あるいは一定期間の外来通院を経たのち、かかりつけ医(地域診療所)が日常の診察・検査・投薬を担当し、紹介元の病院(海南病院)が定期的な(半年あるいは1年)診察・検査を行います。

退院

がん連携パス(共同診療計画書)について説明【担当医】
患者さんの希望確認【担当医】

外来通院

一定期間の外来通院
患者さんの希望確認【担当医】

連携希望先の決定

患者さんの希望に合わせて連携先(かかりつけ医)を決定し、診療情報提供書<結(ゆい)日記>を作成する

連携希望先への打診

 

がん連携パス連携開始

連携医療機関の受入の承諾を得たのち、
"がん連携パス"に沿った医療機関を開始

共同診療計画書

大腿骨近位部骨折地域連携パス

■目的
海部津島およびその近隣の医療圏における大腿骨近位部骨折において、急性期から回復期を経て維持期にいたるそれぞれの役割を明確にし、的確な情報を共有し、地域住民が安心して医療を受けることができるようにする。

■対象疾患
大腿骨近位部骨折

■運営

  • 目的を達成するために次の事業を行う。
  • 地域連携パスの作成・改定
  • 研修会・講演会の開催
  • 調査・研究・分析
  • 協力病院との連携
  • 年3回の会議の開催(院内・院外)

尚、地域連携パスは大腿骨近位部骨折疾患者を対象に協力病院と共同で作成され見直し、改正も同意のもと行うものとする。

■構成員
目的を賛同する医療機関と病院の医療関係者をもって構成する。この連携パスを運用する病院は次のとおりとする。

  • 愛知県厚生農業協同組合連合会 海南病院
  • 医療法人尚徳会 ヨナハ総合病院
  • 医療法人 尾張温泉かにえ病院
  • 医療法人偕行会 偕行会リハビリテーション病院
  • 医療法人六寿会 津島リハビリテーション病院
  • 津島市民病院

入院・手術

術前に家族へ今後の説明【主治医】
「クリニカルパス患者用説明用紙」を渡し、地域連携パスの流れを説明

手術日

家族と面談【MSW】

連絡先の決定・FAX

連携先を決定し、連携医療機関へMSW記録をFAX【MSW】

病院へ連絡先を報告

当院病棟へ転院先を報告【MSW】

退院(転院)

診療情報提供書兼日常生活動作表(ADL表)を作成【病棟スタッフ】
転院日・交通手段の確認
「地域連携パス」を準備、転院当日持参してもらうよう説明

地域連携パス

脳卒中地域連携パスはこちら

狭心症・心筋梗塞地域連携パスはこちら
現在作成中です。

糖尿病地域連携パスはこちら現在作成中です。

当院へのご質問・ご意見など、お気軽にお問い合わせください。

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